Симптомы и лечение рака желчного пузыря

Рак желчного пузыря по типам клеток можно разделить на:

• аденокарциному — клетки покровного эпителия органа перерождаются в злокачественные;
  
• плоскоклеточный рак представлен крупными железистыми выпячиваниями в просвет пузыря;
  
• недифференцированную опухоль — железистые клетки безобразной формы с множеством ядер внутри (может быть мелко- и крупноклеточной).
  
  

Второй тип встречается в 7% случаев всех диагностирований рака, а недифференциированный — в 10%. Последний вид, в особенности крупноклеточная форма, является наиболее злокачественной опухолью желчного пузыря.

Клинически выделяют 3 формы рака желчного пузыря:

• Диффузно-инфильтративная — самая частая форма. Стенка органа утолщена обычно бугристая. В запущенных случаях протоки закрыты. Эта форма быстро распространяется на печень (в более 80% случаев).
  
• Узловая встречается реже всего. Атипичные клетки могут разрастаться как в полость пузыря, так и за его пределы.
  
• Папиллярная форма тоже редкая, но раковые клетки растут преимущественно внутрь органа.
  
  

Опухоль желчного пузыря может в его протоках и поражать рядом лежащие органы, реже она локализуется внутри органа.

Болезнь начинается с усиленного деления (пролиферации) клеток слизистой оболочки. Атипичный очаг может располагаться как на дне пузыря, так и в области шейки. В последнем случае опухоль более агрессивная: она быстрее прорастает в близлежащие ткани и становится неоперабельной.

Пусковым фактором холангиокарциномы является воспаление, при развитии которого выделяются специфические вещества — цитокины, факторы роста и ферменты, — способствующие нарушению нормального процесса деления и запрограммированной смерти (апоптоза) клеток.

В ходе воспаления в клетках накапливается оксид азота, избыток которого нарушает ДНК — происходит окисление генетического материала и выключение ферментов его восстановления.

До сих пор не существует единого мнения почему возникает рак желчного пузыря. Наиболее вероятными причинами ученые одного исследования считают канцерогенность некоторых составляющих желчи и неадекватную пролиферацию деление клеток органа при воспалительных процессах.

В другом исследовании была выявлена закономерность между камнями пузыря и раком желчного пузыря. Это объясняется постоянной травматизацией нежной слизистой органа, отчего ее клетки начинают больше делиться. Также ученые высказали предположение, что застой желчи, воспалительные процессы в печени и патология поджелудочной увеличивают риски развития холангиокарциномы.

Объяснить почему у женщин болезнь встречается чаще чем у мужчин, пока не удалось. Ученые связывают это с гормонами — регуляторными веществами, которые играют большую роль в женском организме, нежели в мужском.

Провоцирующими факторами рака желчного пузыря являются:

• доброкачественная опухоль органа — аденома;
  
• кисты протока;
  
• поражение органов пищеварения паразитами (сальмонеллёз);
  
• антихеликобактерная терапия;
  
• инфекционно-воспалительные процессы и хронические заболевания — колит, холецистит, холангит, болезнь Крона;
  
• спайки и анастомозы, возникающие после перенесенных операций на брюшной полости;
  
• цирроз и гепатит печени;
  
• СПИД;
  
• сахарный диабет;
  
• преобладание жирной и жареной пищи в рационе, систематическое переедание;
  
• избыточный вес;
  
• вредные привычки, пристрастие к табаку и спиртным напиткам;
  
• работа во вредных условиях труда на металлургических и химических заводах.
  
  

Понять, есть ли предрасположенность к развитию рака желчного пузыря, пациент может сдав анализ крови на антитела к раковым клеткам (СА 19‒9).

Большинство раковых заболеваний на начальных стадиях никак себя не проявляют. Иногда рак желчного пузыря становится случайной находкой при исследовании органа. Однако опухоль растет и пациент вскоре может ощущать общие неспецифические симптомы:

• слабость и усталость;
  
• тошнота, снижение аппетита и, как следствие, потеря веса;
  
• повышение температуры;
  
• увеличение живота как за счет новообразования, так и за счет скопления жидкости в брюшной полости;
  
• боль живота с правой стороны.
  

Позднее присоединяются желтуха, тошнота и рвота вследствие внутренней интоксикации организма, и изменение цвета кала из-за того, что желчь не попадает в печени и не участвует в пищеварении. Лихорадка с температурой 39‒40 градусов свидетельствует о распаде опухоли и поражением протоков. В редких случаях болезнь развивается стремительно с высокой вероятностью летального исхода.

Сперва доктор собирает анамнез, устанавливая жалобы и наличие онкологических поражений у родственников. Для определения рака желчного пузыря пользуются тремя критериями T, N, M. На их основе можно установить стадию поражения.

Начинают с критерия Т, обозначающего глубину поражения тканей и внутренних органов.

Критерий N оценивает степень поражения лимфатических узлов:

• N0 — лимфоузлы без поражения;
  
• N — аптипичные клетки обнаруживаются в регионарных лимфоузлах.
  
  

Критерий М отвечает за метастазирование рака:

• М0 — отсутствие отдаленных метастазов;
  
• М1 — наличие клинически и инструментально подтвержденных метастазов.
  
  

Собирая эти данные воедино, врачи определяют стадию опухоли желчного пузыря.

Самыми опасными состояниями опухоли желчного пузыря считаются те, когда рак уже успел затронуть окружающие органы. Тогда под вопросом возможность хирургического лечения пациента. В 70% случаев рак выявляется на последних стадиях.

Иногда онколог использует упрощенную схему определения стадии процесса:

• атипичные клетки расположены в границах пузыря, подлежат удалению — 1 и 2 стадии;
  
• опухоль проник в окружающие структуры, подвергается оперативному вмешательству — 3 стадия;
  
• раковые клетки проросли в печень или другие отделы ЖКТ, опухоль не операбельна — 4 стадия.
  
  

Отдельно выделяют рецидив, когда болезнь вернулась в эту же или в другую область.

При прощупывании живота обнаруживается увеличение печени, желчного пузыря и селезенки. Иногда у пациента может скапливаться жидкость в брюшной полости.

По результатам биохимических анализов тоже можно заподозрить рак — увеличиваются печеночные показатели:

• трансаминазы;
  
• свободный билирубин;
  
• щелочная фосфатаза.
  

Пациент проходит ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, где видно, что органы увеличены и их стенки неравномерные, бугристые. Также доктор фиксирует дополнительные эхо-признаки и области уплотнений. На этом этапе возможно обнаружить метастазирование, если рак желчного пузыря первичный.

Дополнительно можно провести подкожную биопсию лимфатических узлов, пузыря и печени с последующей идентификацией клеток. У 8 из 10 пациентов поражение захватывает и печень, поэтому дальнейшие исследования проводят совместно с этим органом:

• холецистография — исследование при помощи рентгеноконтрастных соединений йода;
  
• холангиография — оценка состояния желчных протоков после инструментального их заполнения радиоактивным йодом;
  
• холангиопанкреатография — представляет собой сочетание эндоскопических и рентгеновских методов и позволяет визуализировать протоки печени, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь;
  
• холесцинтиграфия — радиоизотопное исследование системы желчевыводящих протоков, может осуществляться как в покое, так и в динамике.
  
  

Эти методики определяют площадь поражения и стадию рака, а также возможное прорастание опухоли и закупоривание желчных протоков.

Подтверждают диагноз на компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов пищеварения. Лапароскопически определяют возможность проведения хирургического лечения.

Лечат холангиокарциному радикально — удалением желчного пузыря (холецистэктомия) с последующей химио- и радиотерапией. Выбор типа хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, гистологии опухоли и состояния пациента. Главная цель хирургического лечения — полное удаление опухоли желчного пузыря для минимизации рисков рецидива болезни.

Если рак не затронул мышечный слой проводится резекция желчного пузыря и его лимфатических узлов. При более глубоких поражениях (вторая стадия) хирург удаляет часть печени, желчный пузырь и прилегающие сосуды. На поздних стадиях, если оперативное вмешательство проводить еще целесообразно, то сперва через печень в желчном протоке устанавливается дренаж для удаления избытка желчи. Эта манипуляция проводится малоинвазивно через прокол в брюшной стенке под контролем ультразвука. Затем врач вырезает пузырь, его протоки, правую долю печени и часть воротной вены, если необходимо проводит резекцию поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. После пациент проходит курс лучевой и химиотерапии.

Если печень имеет малый объем, то резекция органа проводится в два этапа. Сначала пережимают портальную вену со стороны поражения и производят иссечение паренхимы печени. Этот орган имеет высокую скорость репродукции клеток (до 50 г в сутки), поэтому надрез простимулирует восстановление левой доли. На втором этапе хирург удаляет пораженный участок печени. При сильном поражении печени допускается ее трансплантация, однако перед этим пациент обязательно проходит курс химиотерапии.

В случае метастазирования и обширного поражения органов брюшины, больному назначается паллиативное лечение, направленное на улучшение общего состояния, уменьшения боли, рвоты, вызванной химиотерапевтическими средствами, асцита, печеночной недостаточности, желтухи и воспаления, уменьшение опухолевых проявлений. Симптомы рака желчного пузыря убирают обезболивающие препараты, гормональные средства, физиологические процедуры. Частью паллиативной терапии также являются лучевая и химиотерапия.

Для лечения рака также используют:

• гипертермию — терапию с применением высокой температуры;
  
• локальное воздействие радиосенсибилизирующих средств;
  
• стентирование желчных протоков для восстановления оттока желчи.
  
  

Единого подхода к лечению опухоли нет. Многое зависит от агрессивности рака желчного пузыря и состояния больного.

Холангиокарцинома — опасная опухоль. Счет идет на дни: чем раньше был обнаружен рак желчного пузыря, тем больше шансов на успешное лечение. Средняя продолжительность жизни пациентов после диагностирования опухоли желчного пузыря всего 2 года, поэтому отдаленный прогноз не благоприятный.

Пациенты, у которых диагностировали рак на ранних стадиях (1 и 2) и своевременно провели полную или частичную холецистэктомию, имеют высокие шансы на выздоровление. Если же раковые клетки обнаружены в более чем 4 лимфатических узлах или проросли в кровеносные сосуды, то шансы на благоприятный исход резки падают.

Особенно мало шансов на выздоровлении при быстром распространении заболевания, множественном поражении окружающих органов и метастазировании. После радикального лечения выживает не больше 40% пациентов, а после пересадки печени до 65%.

Для рака желчного пузыря характерно преимущественное лимфатическое метастазирование, когда опухолевые клетки перемещаются в другие органы по сосудам лимфы. Под угрозу первыми попадают печени и поджелудочная железа, потому что лимфатические протоки, подходящие к этим органам, поражаются первыми. Затем поражаются кишки, легкие, яичники, молочные железы и щитовидная железа. Симптомы рака желчного пузыря при его распространении могут быть самые разнообразные:

• сильные боли в костях и патологические переломы;
  
• вздутие живота, задержка переваривания пищи, запоры;
  
• кишечная непроходимость;
  
• головные боли и изменение восприятия органов чувств.
  

Метастазы в печени обнаруживаются у 50‒85% всех больных. В этом случае распространение рака может происходить и по близлежащим структурам, ведь пузырь и печень функционируют вместе и анатомическим расположены рядом.

Предупреждение развития злокачественного новообразования заключается в нормализации питания и веса, исключение вредных привычек и регулярные занятия спортом. Важно вовремя лечить воспалительные заболевания органов пищеварительной системы и желчнокаменную болезнь, проходить регулярные осмотры. При появлениях признаков плохого отхождения желчи (горечь во рту, боли в левом подреберье после еды) консультироваться с врачом.