Дриллинг яичников для лечения бесплодия у женщин

Лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ) — операция, во время которой в наружной капсуле одной или двух гонад делают насечки или проколы. Слово drilling с английского переводится как «бурение» или «сверление».

ЛДЯ применяют у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). При таком заболевании созревшие яйцеклетки не могут выйти из капсул на поверхность сквозь плотную оболочку. В результате количество и размер фолликулов на гонадах увеличивается с каждым циклом. Со временем они трансформируются в небольшие кисты.

Так как при СПКЯ не происходит выход яйцеклетки, женщины не могут забеременеть. Во время ЛДЯ в половых железах проделывают отверстия размером до 2 мм, через которые яйцеклетки могут беспрепятственно выходить в маточные трубы, где будут оплодотворены.

Вмешательство восстанавливает естественный процесс овуляции. После операции пациентка может зачать ребенка естественным путем, выносить и родить его.

Дриллинг — крайний способ лечения бесплодия, вызванного поликистозом (ановуляторным). Его применяют, когда медикаментозная терапия не эффективна. Метод пришел на смену клиновидной резекции. Во время нее удаляется от 30% до 75% яичника. Это стимулирует образование новых фолликулов, но, по сравнению с ЛДЯ, иссечение более травматично, приводит к отдаленным осложнениям и дает меньшие шансы на беременность.

Основное показание для дриллинга яичников — бесплодие на фоне СПКЯ. Цель вмешательства — восстановление естественных процессов овуляции для зачатия. Помимо этого возможность операции рассматривается при:

• перенесенных воспалительных заболеваний, которые привели к утолщению капсул половых желез;
  
• повышенном уровне мужских гормонов;
  
• длительном бесплодии и отсутствии овуляции неясной природы;
  
• гиперплазии коры надпочечников, которая спровоцировала развитие поликистоза.

ЛДЯ могут провести в качестве самостоятельной операции или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами:

• диагностическими;
  
• рассечением спаек на фаллопиевых трубах;
  
• выскабливанием слизистой оболочки матки (эндометрия) при лечении эндометриоза и аденомиоза.
  

ЛДЯ эффективен не у всех пациенток. Он помогает вылечить бесплодие только при определенных условиях. Поэтому его не проводят при:

• ожирении, начиная с первой степени: избыточный вес напрямую влияет на гормональные нарушения, которые приводят к поликистозу;
  
• сахарном диабете;
  
• инсулинорезистентности;
  
• хорошем ответе на лечение кломифеном цитрата или гонадотропинами;
  
• низком уровне лютеинизирующего гормона;
  
• бесплодии, не связанного с нарушением процесса овуляции;
  
• нормальном размере гонад.
  

Также дриллинг яичников бессмысленно выполнять, чтобы решить гинекологические проблемы, не связанные с ановуляторным бесплодием. Так, он не поможет при нарушениях менструального цикла или повышенном уровне андрогенов.

Дриллинг яичников обладает многочисленными плюсами. Выделены следующие преимущества по результатам клинических исследований, отзывам врачей и пациентов:

Дриллинг яичников всегда выполняется лапароскопическим путем с помощью эндоскопического оборудования. Разрешены только малоинвазивные вмешательства, так как ткань гонад очень чувствительна к хирургическим манипуляциям.

Отличаются лишь техники выполнения надрезов в капсулах гонад. Существует три метода ЛДЯ:

1. Диатермокаутеризация. Выполняют инструментом, который нагревается с помощью электрического тока. Хирург делает до 15 насечек глубиной 7–10 мм на каждой половой железе.
   
2. Электрокаутеризация. Способ схож с предыдущим, только используют биполярный или монополярный электрод. Количество отверстий варьируется от 4 до 20 штук, а их глубина — от 3 до 15 мм. Самая распространенная техника, но часто приводит к сильному обугливанию тканей.
   
3. Лазерная вапоризация. Насечки образуются за счет испарения тканей под действием лазерного луча. Наиболее щадящий метод. При его использовании почти не появляются ожоги. Это сводит к минимуму риск образования спаек в дальнейшем.

Перед дриллингом яичников проводится обычная предоперационная подготовка. Пациентка выполняет стандартный скрининг:

• сдает анализы мочи и крови: общеклинический, на определение группы, резус-фактора и свертываемость;
  
• рентген легких;
  
• ЭКГ;
  
• УЗИ органов малого таза;
  
• осмотр гинеколога;
  
• мазок на определение микрофлоры — бактериоскопию.
  
  

Также женщину консультируют гинеколог, хирург, анестезиолог и, по необходимости, другие профильные специалисты. Они объясняют особенности вмешательства и последующего восстановления, рассказывают об анестезиологических и хирургических рисках, дальнейшем лечении и отвечают на интересующие вопросы.

До ЛДЯ запрещено есть 12 часов и пить 4 часа. Утром нужно принять гигиенический душ, удалить волосы с лобка и опорожнить кишечник.

Операцию выполняют под общим наркозом в несколько этапов:

1. Хирург делает 3–4 отверстия диаметром до 2 см в брюшной стенке.
   
2. Через проколы вводят хирургические инструменты, манипулятор для подачи газа и видеокамеру.
   
3. Нагнетают углекислый газ в полость живота, чтобы расширить ее и улучшить обзор.
   
4. Осматривают матку и придатки, чтобы оценить состояние органов и обнаружить сопутствующие патологии.
   
5. Яичники приподнимают и фиксируют специальными манипуляторами.
   
6. С помощью электрода или лазера выполняют насечки на каждой гонаде поочередно.
   
7. Из брюшной полости откачивают газ, достают инструменты и накладывают косметические швы на проколы.
   
   

Операционный метод, интенсивность тока или лазерного излучения, количество и глубина проколов определяются индивидуально. Наиболее эффективные результаты имеют протоколы, во время которых выполняют по 4–7 насечек на каждом яичнике. Но если у пациентки много фолликулярных кист, количество отверстий увеличивают до 15–20.

Осложнения при ЛДЯ возникают редко. Обычно они связаны с анестезиологическими и хирургическими ошибками. Среди них:

• анафилактический шок как следствие аллергии на наркоз;
  
• повреждение петель кишечника при неправильной установке портов;
  
• инфицирование с последующим воспалением матки и придатков;
  
• обширное кровотечение в результате травмирования крупных сосудов.
  
  

Помимо общих осложнений существуют специфические последствия дриллинга яичников:

1. Развитие спаечного процесса из-за кровотечения на поверхности половых желез при выполнении проколов. В большинстве случаев размеры и количество рубцов незначительны и не влияют на зачатие. Чаще спайки появляются на левой гонаде вне зависимости от техники выполнения и количества насечек.
   
2. Частичное или полное прекращение функционирования половых желез. Развивается из-за чрезмерного количества отверстий или нарушения кровоснабжения гонад.
   
3. Атрофия половых желез. Ее вызывает длительное воздействие тока или лазерного излучения чрезмерной силы.
   

Реабилитация проходит быстро. Обычно пациентку выписывают на 3–4 день. Но иногда женщина может вернуться домой на следующие сутки после дриллинга яичников. Швы снимают на 7–10 день.

На полное восстановление уходит около месяца. В этот период необходимо:

• придерживаться диеты, которая будет профилактировать вздутие живота и запоры;
  
• ограничить физические нагрузки: разрешена ходьба, ЛФК, легкий фитнес;
  
• соблюдать половой покой;
  
• не поднимает предметы тяжелее 5–6 кг;
  
• заменить горячую ванну теплым душем;
  
• не купаться в бассейнах и водоемах;
  
• не ходить в баню, сауну, солярий;
  
• избегать длительного нахождения на солнце;
  
• не употреблять алкоголь.
  

Также в первые месяцы женщине назначают поддерживающую гормональную терапию. Она необходима для нормализации менструального цикла. Спустя две недели после хирургического вмешательства проводят контрольное УЗИ, которое поможет отследить состояние яичников и ход овуляции.

В течение трех месяцев после ЛДЯ у 90% женщин восстанавливается овуляция. Это связано с тем, что повреждение утолщенной капсулы гонад приводит к следующим процессам:

• уменьшается продукция ингибинов и андрогенов, что, в свою очередь, способствует увеличению уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  
• снижается чрезмерная выработка антимюллерова гормона, что нормализует процесс образования фолликулов;
  
• улучшается кровоснабжение и, как следствие, доставка гонадотропных гормонов к тканям половых желез.
  
  

Несмотря на высокий процент восстановления овуляции, беременность наступает лишь у 60–80% женщин. Самые высокие шансы на зачатие — с 3 по 12 месяц после хирургического вмешательства. Спустя год вероятность снижается до предоперационных показателей. Связано это с постепенным зарастанием и рубцеванием насечек, уплотнением оболочки яичников, активацией ановуляторных процессов. Статистические данные подтверждают отзывы пациенток: если женщины не успевали забеременеть в течении года, по истечении этого срока у них не получалось зачать ребенка.

Снижают шансы на успешную беременность следующие факторы:

• избыточный вес женщины;
  
• резистентность к инсулину;
  
• сопутствующие гинекологические заболевания;
  
• хронические инфекции;
  
• малоподвижный образ жизни;
  
• неправильное питание;
  
• курение и злоупотребление алкоголем;
  
• возраст свыше 35 лет;
  
• наличие бесплодия больше трех лет;
  
• сахарный диабет и преддиабетические состояния: повышенный уровень глюкозы в крови или ее скачки;
  
• метаболические отклонения;
  
• высокий уровень тестостерона и низкий — лютеинизирующего гормона;
  
• артериальная гипертензия.
  
  

Дриллинг — полноценный метод восстановления детородной функции при поликистозе. Он применяется в качестве второй линии выбора в тех случаях, когда овуляцию не получается стимулировать гормональными препаратами. По результативности и безопасности он превосходит клиновидную резекцию, которую раньше считали главным оперативным способом устранения бесплодия.