Диагностика и лечение холедохолитиаза

Холедохолитиаз входит в десятку самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Мужчины страдают этим недугом чаще, чем женщины примерно в полтора раза.

Выделяют следующие факторы риска, которые повышают вероятность развития холедохолитиаза:

1. Предшествующие холецистит и панкреатит.
   
2. Возраст — холедохолитиаз наиболее распространен у людей старше 40 лет.
   
3. Наследственность — существуют семейные формы патологии, поэтому если у родственников были подобные проблемы, то и у пациента есть повышенный риск.
   
4. Желчнокаменная болезнь — холедохолитиаз является прямым следствием конкрементов в желчном пузыре.
   
5. Заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, повышают риск холедохолитиаза.
   

Холедохолитиаз развивается, когда расширен холедох и агломераты блокируют отток желчи. Способствуют образованию камней следующие факторы:

1. Застой желчи в холедохе.
   
2. Патология печени — цирроз, гепатит, жировое перерождение приводят к застою желчи, что способствует образованию камней в холедохе.
   
3. Нарушение обмена холестерина — повышенный уровень последнего в крови является прямой предпосылкой к формированию холестериновых конкрементов в холедохе.
   
4. Генетика — некоторые люди могут быть более подвержены развитию холедохолитиаза из-за генетических факторов.
   
5. Хирургические вмешательства (резекция желчного пузыря) часто приводят к образованию камней в желчном пути. Такую патологию называют резидуальный холедохолитиаз.
   
6. Воспалительные заболевания желчевыводящих путей, такие как холангит и холецистит приводят к изменениям в составе желчи и способствуют образованию камней.
   
7. Обильное потребление пищи, богатой животными жирами и холестерином (мясо, субпродукты, яйца, сладости, молочные продукты и морепродукты), а также малое потребление жидкости в течение дня увеличивает риск отложения желчных камней.
   

Четкое понимание причин формирования желчных агломератов помогает в лечении пациента. Вот почему для установления правильного диагноза необходимо знать природу конкрементов:

1. Холестериновые камни — это наиболее распространенный тип камней (до 80% случаев). Они состоят холестерина и образуются, когда содержание последнего в желчи сильно превышает допустимые границы, а концентрация желчных кислот и лецитина низкая.
   
2. Пигментные камни — это второй по распространенности тип камней (около 20% случаев). Они состоят из билирубина и кальция и образуются, когда концентрация билирубина в желчи зашкаливает. Могут быть черного, коричневого или зеленого цвета. Пигментные камни обычно мягче и мельче холестериновых.
   
3. Миксовые камни — это конкременты, которые содержат и холестерин и билирубин.
   
4. Кальциевые камни — редкие типы камней, которые состоят в основном из кальция. Образуются, когда нарушен метаболизм кальция в организме.
   
5. Белковые камни, как и кальциевые, встречаются редко. Они образуются в результате нарушений обмена белков.
   
   

При холедохолитиазе чаще всего встречаются первые два типа: холестериновые и пигментные. Камни также могут различаться по размеру и количеству. Химический состав камней играет важную роль в выборе метода лечения, поэтому предварительно могут проводить анализ агломератов, чтобы определить их тип и назначить правильную терапию.

Но холедохолитиаз — патология, связанная с закупоркой протоков, а не непосредственно с агломератами. Поэтому важно разобраться, как конкременты из желчного пузыря попадают в протоки. Это происходит по нескольким причинам:

1. Мелкие камни могут естественным образом перемещаться из желчного пузыря в протоки, а оттуда в пищеварительный тракт.
   
2. При поступлении пищи желчный пузырь сокращается, выбрасывая желчь в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Такие физиологические сокращения могут выталкивать камни через желчевыводящий проток в кишечник.
   
3. Нарушение дренажа желчи. Если наблюдается дилатация желчных путей и нарушение оттока желчи, конкременты могут застревать в желчных протоках и не выходить из них.
   
4. Повреждения пузыря могут вызывать образование агломератов и способствовать их перемещению в желчные протоки.
   
   

Определения типа конкрементов и их движения имеет большое значение для врача, когда он решает, как лечить пациента.

У 15% пациентов с холедохолитиазом нет симптомов болезни. Это объясняется маленькими размерами камня, который не застревает в холедохе и быстро проходит в кишечник.

Самый частый симптом при холедохолитиазе — боль, появляющаяся из-за застревания камня в протоке и нарушения дренажа желчи. Болевой синдром носит разнообразный характер: тупая ноющая или острая резкая боль. Болит справа под ребрами, иногда болезненные ощущения распространяются на спину.

Другая разновидность болевого синдрома — приступ желчной колики. Она развивается в связи с тем, что агломераты перемещаются и травмируют стенку холедоха в печени. Повреждение в области большого дуоденального сосочка происходит особенно легко. Боль принимает опоясывающий характер, если агломерат выходит в области фатерова сосочка (область входа протоков в кишечник), расположенного в ДПК. Это нарушает выход пищеварительных ферментов, отчего страдает железа. Так развивается диспептическая форма холедохолитиаза, когда нарушается пищеварительная функция, человек страдает отрыжкой, изжогой, вздутием.

Ключевое звено патогенеза — повышение давления в желчных протоках. Камни, образующиеся в желчном пузыре, перемещаются в холедох, наступает механическая дилатация его стенок и отек, что приводит к нарушению выведения желчи. Это в свою очередь вызывает застой желчи и лишь усугубляет ситуацию. Повышается риск развития воспалительных и инфекционных процессов.

Существует несколько классификаций и стадий этого заболевания. Одна из наиболее распространенных основана на степени обструкции желчных протоков:

1. Стадия I — легкая обструкция: камень перекрывает желчный проток на 20-30%, что вызывает легкие дискомфортные ощущения или протекает бессимптомно.
   
2. Стадия II — умеренная обструкция означает, что проток перекрыт частично (до 50%). Это вызывает более выраженные симптомы, такие как механическая желтуха, боль в правом подреберье, тошнота и рвота.
   
3. Стадия III — полная обструкция: камень полностью перекрывает желчный проток, что сопровождается тяжелой желтухой, интенсивной болью, рвотой, нередко холангитом и панкреатитом.
   
   

Классификация холедохолитиаза может также основываться на типе конкрементов, их форме и размере, степени воспаления и других факторах.

При застое желчи в желчных протоках могут размножаться бактерии и развиваться инфекции. Также камни в желчных протоках вызывают повреждение их стенок, что представляет опасность кровотечения. Без лечения холедохолитиаз грозит пациенту такими серьезными осложнениями, как:

1. Панкреатит. Закупорка протока поджелудочной железы камнем может привести к воспалению органа. Это проявляется сильной болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой и лихорадкой .
   
2. Холангит опасен развитием обширного воспаления. Это вызывает боль в правом верхнем квадранте живота, желтушность, тошноту, рвоту, лихорадку и даже сепсис.
   
3. Расщепление желчного пузыря. Камни в желчном пузыре могут привести к его воспалению и даже разрыву, что грозит кровоизлиянием в брюшную полость.
   
4. Рак желчного пузыря. Несколько исследований показали, что холедохолитиаз повышает риск развития рака желчного пузыря.
   
   

Важно своевременно лечить холедохолитиаз, чтобы предотвратить возможные последствия и сохранить здоровье.

Диагностика холедохолитиаза включает различные методы исследования:

1. УЗИ, как наиболее распространенный способ определения патологии внутренних органов. На УЗИ печени хорошо просматривается расширение холедоха, визуализируются желчные пути и наличие камней в них.
   
2. Компьютерная томография используется для более точной диагностики и оценки распространения патологии. КТ также помогает выявить осложнения: панкреатит или холангит.
   
3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Это метод инструментальной визуализации, благодаря которому легко визуализируются желчные протоки и агломераты в них. Метод также используется для удаления камней.
   
4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — наиболее современный метод диагностики, в основе работы которого магнитное поле, формирующее изображение желчного пузыря и его протоков.
   
5. Чрескожную чреспеченочную холангиографию используют, когда у пациента развиваются осложнения и уже невозможно применить другие методы обследования. Суть метода заключается в пункции внутрипеченочных протоков под контролем УЗИ печени с последующим их контрастным исследованием. Метод позволяет оценить степень обструкции протоков. Методика более обоснована, так как сочетает в себе диагностические и лечебные функции.
   

К лабораторной диагностике холедохолитиаза относятся:

• общий и биохимический анализы крови, выявляющие маркеры воспаления, печеночные ферменты и желчные пигменты;
  
• анализы мочи и кала определяют избыток билирубина.
  
  

Анализы позволяют вовремя диагностировать воспаление и развитие осложнений. Для уточнения диагноза и определения плана лечения врач может назначить дополнительные исследования.

Одним из таких является анализ химического состава конгломератов. Его проводят в лаборатории при помощи специального аппарата — инфракрасного спектрофотометра. Для этого не обязательно брать камни на пробу — анализ может быть проведен на основе данных УЗИ или других методов визуализации, описанных выше. Также существуют специальные химические тесты, которые позволяют предположить состав камней на основе их цвета и формы.

Еще одно дополнительно назначаемое исследование называется видеодуоденоскопия. Оно проводится специальным эндоскопом, позволяющим более детально рассмотреть состояние фатерова сосочка. Используется, когда врач предполагает, что холедохолитиаз вызван патологией именно этой области.

Как лечить заболевание зависит от многих факторов: наличия осложнений, размера и количества камней, их состава, сопутствующая патология. В зависимости от степени обструкции общего желчного протока, лечение холедохолитиаза в Москве включает в себя наблюдение, консервативное лечение, лапароскопическое или открытое хирургическое удаление камня, эндоскопическую папиллотомию или эндоскопическую литотрипсию.

Если агломераты менее 15 мм и не доставляют пациенту дискомфорта, то рекомендуется консервативное лечение:

1. Применение препаратов, растворяющих камни (урсодезоксихолевая кислота). Часто назначаются, если диагностирован резидуальный холедохолитиаз — состояние после хирургического лечения, когда камни все равно остаются. Однако эти лекарства эффективны, когда размер конкрементов не превышает 8 мм.
   
2. Применение препаратов, которые вызывают расширение желчных путей и облегчают прохождение камней. Это нитраты, симпатомиметики и спазмолитики, облегчающие самостоятельный выход конкрементов.
   
3. Проведение ЭРХПГ с удалением камней. Это безопасный и эффективный метод, который позволяет удалить камни, находящиеся в желчных протоках, и предотвратить развитие осложнений.
   
4. Эндоскопическая папиллотомия, или папиллосфинктеротомия, — самостоятельная процедура или один из этапов комплексного лечения. Процедура заключается в рассечении большого дуоденального сосочка.
   
5. Эндоскопическая литотрипсия — это методика разрушения камней под действием ударной волны до состояния билиарного сладжа (размеры частиц в диаметре 1 миллиметр). Затем песок естественным образом выводится. Дробление может быть ультразвуковым, лазерным, гидравлическим. Иногда литотрипсию используют на предварительных этапах лечения, когда агломераты достигают в размере более 18 мм и необходимо их предварительно разрушить.
   
   

К методам хирургического лечения относятся:

1. Холецистэктомия — лапароскопическое удаление желчного пузыря. Проводится через 3 маленьких прокола в брюшной стенке, благодаря чему снижаются риски развития послеоперационных осложнений, а пациента выписывают из отделения хирургии уже на следующий день.
   
2. Открытая холецистэктомия. Хирурги удаляют желчный пузырь через разрез на брюшной стенке. Такая операция является методом выбора когда диагностирована осложненная форма патологии и лапароскопическое удаление невозможно или неэффективно.
   
3. Холедоходуоденостомия — хирургическое создание нового канала между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой, чтобы обеспечить нормальный отток желчи и предотвратить образование камней.

Прогноз после хирургического вмешательства обычно благоприятный. Удаление желчного пузыря и камней из него снижает риск развития осложнений, связанных с закупоркой желчевыводящих протоков, и значительно улучшает качество жизни пациента.

В первые несколько дней после операции важно употреблять только легкоусвояемые продукты и не переедать. В дальнейшем рекомендуется соблюдать диету, исключающую жирную, жареную, острую и тяжелую пищу, а также алкоголь. Необходимо увеличить содержание овощей, фруктов и воды в рационе.

Важно также соблюдать режим сна и бодрствования, включая небольшие прогулки и упражнения для предотвращения стагнации крови. Полноценные тренировки можно возобновлять через 4-6 недель после хирургического вмешательства.

После хирургического вмешательства важно следить за гигиеной, чтобы избежать инфекций и других осложнений. При необходимости нужно посещать врача для обработки швов и перевязки, а также для контроля и оценки состояния здоровья. Все назначенные врачом препараты следует применять строго по схеме.

При правильном уходе и соблюдении рекомендаций врачей, пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к привычной жизни в течение нескольких недель после операции.

Меры профилактики холедохолитиаза включают следующее:

1. Употребление здоровой пищи, исключение из рациона жирной, жареной, острой и тяжелой пищи.
   
2. Регулярные занятия физическими упражнениями для поддержания здоровья.
   
3. Снижение веса до нормы.
   
4. Исключение курения и употребления алкоголя, как факторов вредного воздействия на организм.
   
5. Своевременно лечить заболевания, особенно связанные ЖКТ.
   
6. Регулярные обследования помогают выявить патологию на ранних стадиях, когда она легче поддается лечению.