Симптомы и лечение механической желтухи

Механической или обтурационной желтухой называют патологию, при которой заблокирован ток желчи из желчного пузыря в 12-перстную кишку. Оно не является самостоятельным заболеванием, а выступает вторичным синдромом, осложняющим течение патологий органов, расположенных в брюшной полости.

Если медицинская помощь не оказана своевременно, заблокированные продукты обмена желчи, поступившие в кровоток, провоцируют тяжелую интоксикацию организма. Она способна привести к:

• почечно-печеночной недостаточности;
  
• печеночной энцефалопатии;
  
• летальному исходу.

Механическая желтуха классифицируется хирургами согласно фактору, ее спровоцировавшему. Именно это обстоятельство часто выступает главным во время определения схемы лечения. В соответствии с причинами механической желтухи выделяют такие группы:

• пороки развития пищеварительных органов;
  
• доброкачественные заболевания желчевыводящих протоков;
  
• воспалительные процессы в билиарной (желчевыделительной) системе;
  
• онкологические состояния;
  
• паразитарная инвазия печени и желчных ходов.
  
  

Тяжесть состояния при обструктивной желтухе определяется суммой баллов.Это совокупность выявленных нарушений: показатели биохимии крови (результат прямого билирубина и свободного), вида и числа возникших осложнений. Это дает врачам понимание послеоперационного прогноза. Исходя из количества баллов может быть диагностирована легкое, тяжелое либо среднее течение механической желтухи.

Патологическое состояние — итог нарушения процесса выведения желчных кислот из печени. Частой причиной развития механической желтухи является патология гепатобилиарной системы (печень, пузырь с протоками) и поджелудочной железы. Среди них:

• аномалии внутренних органов врожденного характера. Механическая желтуха провоцируется неправильным строением желчных протоков: атрезией, гипоплазией или кистой, а также дивертикулами двенадцатиперстной кишки.
  
• заболевания билиарной системы воспалительного характера: холецистит, холангит, панкреатит и подобные нарушения.
  
• патологии невоспалительного характера: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), сужение отверстия, выводящего желчь в двенадцатиперстную кишку, сокращение просвета желчных каналов рубцового происхождения, сдавливание общего желчного хода кистой поджелудочной железы (ПЖ).
  
• опухолевые процессы: подпеченочная желтуха может быть спровоцирована раком желчевыводящих каналов, головки поджелудочной железы, Фатерового сосочка (устье впадения протоков в кишку), метастазированием в ворота печени либо ближайшие лимфоузлы, лимфомами в зоне ворот печени.
  
• паразитарные инвазии альвеококков, эхинококков, гельминтов. Данный фактор встречается реже.
  

Перечисленные заболевания приводят к закрытию просвета желчевыводящих каналов. В итоге желчь не выводится в двенадцатиперстную кишку, а застаивается в самих протоках. Давление в них повышается, а токсические компоненты биологической жидкости, не имея другого выхода, поступают в кровоток. Начинается непосредственно желтуха.

Симптомокомплекс формируется вследствие снижения или прекращения выведения желчи при условии продолжения ее выработки печенью. В итоге она просачивается через стенки переполненного желчного резервуара, а ее пигмент билирубин при механической желтухе поступает в кровоток и лимфосистему. Он окрашивает биологические ткани, что проявляется желтушностью дермы, слизистых, белков глаз. Из-за этого кожные и слизистые покровы, белки глаз желтеют и возникает зуд кожи.

Токсическое воздействие желчи нарушает функции систем:

• сердечно-сосудистой;
  
• нервной;
  
• пищеварительной;
  
• мочевыделительной.
  
  

Поступающие в кровь токсины оказывают негативное воздействие на все органы — почки, печень, ПЖ, головной мозг и прочие, нарушая их работу. Начинается кожный зуд, который нельзя устранить с помощью противозудных препаратов. По мере накопления токсинов в организме состояние человека стремительно ухудшается. При отсутствии медицинской помощи развиваются осложнения, которые могут нести угрозу не только здоровью, но и жизни.

При расстройствах, связанных с нарушениями функции желчных путей, начинает развиваться характерный для этого состояния, комплекс проявлений. Так, симптомы у механической желтухи следующие:

• канареечная окраска склер, дермы и слизистых;
  
• светлый, обесцвеченный кал;
  
• потемнение цвета мочи до пивного оттенка;
  
• мучительный зуд кожных покровов;
  
• низкое системное давление;
  
• брадикардия — частота сердечных сокращений уменьшается до 60 и менее;
  
• отсутствие аппетита;
  
• позывы ко рвоте и тошнота;
  
• нарушения астеновегетативного характера, то есть разбалансировка работы систем организма .
  
  

Прочие симптомы при механической желтухе имеют прямую взаимосвязь с заболеванием-провокатором либо выступают его осложнением:

1. Когда подпеченочная желтуха спровоцирована опухолевыми процессами желчных каналов, Фатерового сосочка 12-перстной кишки, поджелудочной, болезненность в зоне эпигастрия, отдает в спину, носит тупой характер. Только у 20% нет этого симптома. Также вероятна стремительное похудение по необъяснимой причине.
   
2. При закупорке желчных каналов конкрементами боль резкая, острая, в виде колик чувствуется в правом подреберье и отдает под лопатку, за грудину либо в область подмышечной впадины.
   
3. При холангите, холецистите и прочих воспалений наблюдается рост температурных показателей до 38-39°C, печень имеет склонность к увеличению. На кожных покровах появляются повреждения и гематомы даже при минимальных воздействиях. На веках образуются ксантомы 5‒6 мм, они желтоватого оттенка и явно очерчены.
   

Самочувствие человека при возникновении признаков механической желтухи резко ухудшается. Развитие симптомокомплекса нередко свидетельствует о появлении угрозы жизни. Поэтому откладывать обращение в клинику нельзя, так как кроме имеющихся патологических процессов могут также развиться и осложнения.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью, из-за угнетения дезинтоксикационной печеночной функции, в крови накапливаются токсические вещества. Прогрессирует синдром эндотоксемии. Итогом данного состояния является:

• нарушения микроциркуляции;
  
• дистрофические органические изменения;
  
• ДВС-синдром (распространенное и чрезмерное свертывание крови во всех сосудах) — при тяжелой форме.
  
  

Наиболее опасным осложнением, возникающим при наличии такого состояния, как механическая желтуха, является почечно-печеночная недостаточность. Именно это состояние является нередкой причиной летальности среди пациентов.

По причине поступления токсинов в головной мозг развивается печеночная энцефалопатия. Для нее характерно:

• нарушение координации;
  
• снижение когнитивных, мыслительных функций;
  
• спутанностью сознания.
  
  

Из-за накопления желчных кислот может произойти патологическое изменение в легких и нарушение легочного газообмена. В печени и ПЖ могут начаться процессы необратимого характера.

Первичный прием проводит гастроэнтеролог, гепатолог или терапевт. Затем, после обследования, специалист направляет пациента к хирургу. Помимо этого рекомендован осмотр онколога, гематолога, невропатолога, инфекциониста. Вне обострения пациент лечится у гастроэнтеролога.

Так как это не самостоятельное заболевание, в случае механической желтухи характерной тактикой диагностики является не ее подтверждение, а поиск провоцирующего фактора. Первоочередно врач выполняет осмотр, а также собирает анамнез, уточняя:

• были ли операции из-за ЖКБ;
  
• был холецистит, прочие воспаления и рецидивировали ли они;
  
• имеются ли патологии хронического характера;
  
• особенности привычного рациона.
  
  

Из лабораторных и инструментальных методов диагностики назначают:

1. Биохимический анализ крови, где в случае подпеченочной желтухи отмечают рост билирубина, холестерина и аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы при отрицательной тимоловой пробе.
   
2. УЗИ брюшных органов — для определения, какая желтуха — обструктивная или печеночная. В первом случае будет деформирован или увеличен желчный пузырь, расширение холедоха прочих каналов, конкременты в желчевыводящих ходах, новообразования головки ПЖ или иного расположения в зоне каналов. Но УЗИ помогает дифференцировать причину только в 75%.
   
3. КТ брюшной полости с контрастом. Помогает выявить новообразования двенадцатиперстной кишки, желчных каналов и поджелудочной.
   
4. МРТ — для оценки состояния желчных каналов и выявления причины их обструкции — стриктуры, сужения, камней.
   
5. Ультрасонография. Метод помогает оценить состояние пищеварительных органов изнутри посредством ультразвуковых волн.
   
   

При недостаточной информативности неинвазивных методов применяют:

1. ЭРХПГ — исследование желчных каналов с контрастом с оценкой рентгеновских снимков. Осматривают большой дуоденальный сосочек с использованием эндоскопа.
   
2. Чрескожная чреспеченочная холангиография, сокращенно — ЧЧХГ в совмещении с чрескожной чреспеченочной холангиостомией — ЧЧХС. Дает возможность диагностировать обструкцию и ее продолжительность.
   
3. Фистулохолецистохолангиография. Назначают в отдельных случаях, когда желчный пузырь сильно увеличен, есть новообразование головки ПЖ или проблемы дистальных отделов каналов.

Лечение механической желтухи предполагает устранение первопричины перекрытия желчных ходов и восстановление оттока биологической жидкости. Параллельно проводят симптоматическую терапию. Используют медикаментозные схемы и хирургические способы.

Лечение механической желтухи препаратами преследует цели:

• уменьшить интенсивность симптомов;
  
• подготовить к оперативному вмешательству;
  
• снизить риски осложнений.
  
  

Тактика определяется степенью состояния. Так, если тяжелая, взрослый пациент находится в отделении интенсивной терапии. Лечение обтурационного синдрома включает:

• прием антиоксидантов;
  
• инфузии, капельницы;
  
• применение антибактериальных препаратов;
  
• использование гепатопротекторов;
  
• гормональную терапию.
  
  

При легкой форме обтурационный синдром лечится приемом антацидов, спазмолитиков и прочих медикаментов. Последние определяются врачом в индивидуальном порядке.

Хирургически лечат состояния, когда надо вернуть проходимость желчных ходов путем механического удаления причины его возникновения. Все методы делят на 2 группы, на основании технических манипуляций: малоинвазивные — с минимальной травматичностью, и прямые — полостные. Из эндоскопических методик при желтушном синдроме могут делать такие виды операций:

1. Папиллосфинктеротомия и литоэкстракция — рассекают сосочек 12-перстной кишки и убирают конкремент, мешающий оттекать желчной кислоте.
   
2. Местная литотрипсия и литоэкстракция — камень разбивают специализированными технологическими средствами и удаляют его по частям.
   
3. Бужирование и стентирование каналов. Суженные протоки расширяют и вставляют в просвет стент (расширитель с сеткой) для оттока желчной кислоты. Стент поддерживает ширину просвета и не дает ему сужаться.
   
   

В основном малоинвазивные вмешательства выполняют под седацией (медикаментозный сон). Полостные операции проводят под системной анестезией.

Основанием для полостных операций выступает сочетание желтушного синдрома с острым воспалением ПЖ, обструкцией желчегонных каналов при их поражении. Проводят извлечение камня из общего протока для нормализации желчевыделения. До нее иногда делают холецистэктомию (удаляют желчный пузырь). Если присутствует локальная злокачественная опухоль, то совмещают эту операцию с резекцией ложа желчного пузыря и иссечением лимфоузлов.

Дренирование желчевыводящих путей выполняют при лечении механической желтухи у взрослых, когда закупорка спровоцирована злокачественной опухолью, посредством разных малоинвазивных методов. Делают:

• наружное дренирование;
  
• внутреннее дренирование;
  
• наружно-внутреннее.
  
  

В первом случае проводится так:

1. Обрабатывают операционное поле внизу живота антисептиком, обезболивают место и делают пункцию.
   
2. Через пункционную иглу в желчевыводящий канал, вводят катетер, через который и осуществляется дренирование.
   
3. Внешний край катетера закрепляют на коже и скрепляют с резервуаром, куда станет истекать желчь.
   
   

Внутреннее дренирование подразумевает проведение эндоскопического оперативного вмешательства для обеспечения оттока желчной кислоты внутрь кишки. Так, технически, стенты можно отнести к такой методике.

Наружно-внутренний сочетает оба способа. Однако трубка становится концом в 12-перстную кишку, что позволяет обеспечить стекание желчной кислоты в нее.

Ограничения рациона при обструктивном желтушном синдроме необходимый этап лечения. Диету должны соблюдаться пациенты любого возраста, и взрослые, и дети, длительный период. Есть нужно чаще и регулярно — 5-6 раз, маленькими дозами, сократив суточный объем соли в блюдах до 4 грамм. Пища должна быть теплой. Можно употреблять:

• овощи — брокколи, огурцы, томаты, морковь, капуста;
  
• яблоки, бананы;
  
• кашу из гречки, перловки, овсянки;
  
• сухофрукты;
  
• мармелад, мед, варенье;
  
• отрубной хлеб;
  
• макаронные изделия;
  
• хлебцы;
  
• мясо нежирных сортов;
  
• нежирная рыба;
  
• чай;
  
• соки из фруктов.
  

В списке противопоказаний при диете следующее:

• алкогольсодержащие напитки;
  
• жирное, жареное;
  
• копчености;
  
• консервированные продукты;
  
• жгучие специи;
  
• майонез и другие соусы;
  
• бобовые;
  
• сдоба;
  
• виноград;
  
• кофе;
  
• газированная вода и напитки;
  
• сливки и молоко высокой жирности;
  
• жирные виды мяса;
  
• жирная рыба.
  
  

При длительном соблюдение диеты на должном уровне это помогает предотвратить рецидивы. Поэтому необходимо следовать врачебным рекомендациям и не расширять рацион без консультации.

Обычно реабилитация подразумевает:

• соблюдение специальной диеты;
  
• прием прописанных медикаментозных средств;
  
• наблюдение у гастроэнтеролога, терапевта и хирурга.
  
  

После лечения в стационаре клиники восстановительные меры определяются врачом в индивидуальном порядке. Реабилитация зависит от того, насколько тяжелым было состояние и какое заболевание его вызвало.

Определенных профилактических мер, которые способны снизить вероятность возникновения патологического состояния, нет. Общие принципы, снижающие риск развития обструктивной желтухи, подразумевают:

• плановое лечение при обнаружении ЖКБ, патологий ЖКТ;
  
• снижение рисков повторного развития ЖКБ;
  
• сбалансированное питание;
  
• употребление достаточного объема жидкости;
  
• отказ от спиртосодержащих напитков.
  
  

Прогноз жизни при раннем лечении благоприятный. Об этом свидетельствуют информация и отзывы на разных сайтах. Вот почему важно выбрать клинику в Москве с хорошим техническим оснащением и опытными врачами. Если начать лечиться вовремя и следовать рекомендациям врача, вероятность благоприятного исхода лечения возрастает.

Обструктивная желтуха – не отдельное заболевание, а комплекс симптомов, хотя и не менее опасный, чем патологии, вызвавшие его. Тактика лечения зависит от первопричины. Прогноз, после своевременного обращения за медицинской помощью, еще до возникновения желтушности, благоприятный. В противном случае, есть опасность серьезных осложнений, лечение которых потребует более серьезного вмешательства.