Симптомы и лечение панкреонекроза

Панкреонекроз (лат. pancreas — поджелудочная + necrosis — отмирание) — деструктивное заболевание железы, сопровождающееся массовым и быстрым разложением клеток. Разрушение тканей происходит под действием панкреатических ферментов: липазы и амилазы. В норме они активируются при попадании в 12-перстную кишку, но при нарушении функционирования железы расплавляют непосредственно орган.

Панкреонекроз — самое грозное осложнение острого панкреатита. Это тяжелое состояние, которое в 30–80% случаев приводит к гибели пациентов. Патология развивается за считанные часы, требует больших затрат на лечение и поражает преимущественно взрослых людей молодого и зрелого возраста: от 25 до 50 лет.

По Международной классификации болезней (МКБ-10) код панкреонекроза — K86.8.1.

Панкреонекроз развивается на фоне острого панкреатита. В 80% случаев панкреатит проходит в легкой форме. Но у 20% пациентов происходят необратимые изменения: поджелудочная железа начинает расплавляться и погибать.

В 70% случаев некрозу у взрослых предшествует разовый, но длительный, эпизод обильного употребления спиртного вкупе с жирной, тяжелой пищей. Признаки появляются в течение первых часов или суток после употребления, поэтому больных часто госпитализируют в состоянии алкогольного опьянения.

Реже панкреонекроз вызывают другие причины:

• желчнокаменная болезнь билиарной (желчевыделительной) системы: отмечается в 30% от всех случае;
  
• травмы живота;
  
• недавние хирургические операции на органах пищеварения;
  
• регулярное злоупотребление жареной, жирной, копченой, маринованной, сладкой, острой пищей;
  
• частое распитие спиртных напитков;
  
• язвенные болезни;
  
• инфекционные процессы;
  
• врожденные пороки железы: являются причиной заболевания у детей;
  
• заражение глистами: в процессе жизнедеятельности паразиты выделяют токсины, которые разрушают внутренние органы;
  
• неисправность сфинктера Одди: мышечного клапана, который контролирует поступление желчи и панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку;
  
• длительный прием определенных медикаментов или наркотических веществ;
  
• отравление солями тяжелых металлов, фосфором и другими опасными веществами.
  

В зоне риска находятся взрослые пациенты с ожирением, сахарным диабетом и работающие на тяжелых производствах.

Развитию некроза поджелудочной железы способствует срыв защитных и функциональных механизмов органа. Как это происходит поэтапно:

1. Под действием стимуляции усиливается секреция панкреатического сока и одновременно нарушается его полноценное опорожнение из выводных протоков железы. В итоге агрессивные для клеток ферменты активируются еще до попадания в кишечник, где они расщепляют пищу.
   
2. Чрезмерно растягиваются и расширяются выводные протоки. Из-за этого отекает ткань и разрушаются дольки железы, в которых вырабатывается сок.
   
3. Под действием активированных ферментов происходит разложение клеток: железа начинает «переваривать» саму себя. По мере отмирания и секвестрации (отторжения) частей поджелудочной в кровоток выделяются токсины, продукты распада и панкреатические вещества. Это приводит к поражению всех органов и систем организма.
   

Для симптоматики некроза характерна четкая последовательность. Через считанные часы после чрезмерного употребления алкоголя и жирной еды возникает острая нестерпимая боль в левом подреберье, а спустя какое-то время добавляются проявления расстройства пищеварения.

Болевой синдром — ведущий симптом некроза поджелудочной. Острая боль начинается слева в подреберье, затем распространяется по груди, левому плечу, опоясывает поясницу. Проявляющаяся болезненность усиливается после еды и незначительно стихает в положении лежа на левом боку с подтянутыми коленями к груди.

Выраженность боли напрямую отражает тяжесть состояния пациента. Так:

• у 6% людей боль умеренная: прогноз в этом случае благоприятный, а омертвение и разложение органа минимально;
  
• у 10% больных приступы настолько интенсивны, что приводят к коллапсу — резкому снижению сосудистого тонуса и падению кровяного давления: такое состояние заканчивается смертью;
  
• у 40% людей в истории болезни были отмечены острые, но терпимые боли;
  
• у 44% боли нестерпимы, выматывающие.
  
  

Иногда болезненность затихает сама по себе. Но часто это мнимое благополучие и возникает из-за отмирания и отторжения (секвестрации) поджелудочной. Нельзя прекращать лечение, если при появлении этого симптома панкреонекроза сохраняется интоксикация.

Спустя несколько часов после возникновения боли при панкреонекрозе добавляются другие признаки, характерные для диагноза:

• сильная рвота с желчью и кровью, которая не приносит облегчения;
  
• обезвоживание;
  
• сильный метеоризм и болезненные колики;
  
• снижение перистальтики кишечника с задержкой стула и газов;
  
• тахикардия;
  
• поверхностное и частое дыхание;
  
• побледнение кожи;
  
• похолодание конечностей;
  
• лихорадка из-за обезвоживания и интоксикации;
  
• нарушение сознания и ориентации, перевозбуждение как следствие поражения центральной нервной системы;
  
• снижение объема мочи из-за повреждения почек;
  
• гематомы на теле из-за поражения стенки кровеносных сосудов под воздействием амилазы.
  

Основную классификацию панкреонекроза проводят по типу фермента поджелудочной железы, который выделяется в наибольшем количестве. Так, существуют три формы заболевания:

1. Жировая. Развивается, когда чрезмерно повышается выработка липазы. Вначале она разрушает жировые клетки поджелудочной, а после выходит из капсулы и поражает соседние органы. Этот вид приводит к асептическому перитониту и нарушению работы жизненно важных органов, вплоть до отказа функционирования.
   
2. Геморрагическая. Возникает при преобладании эластазы. Она разрушает оболочку сосуда и провоцирует микроциркуляторные нарушения: вначале в железе, а затем по всему организму. Сосуды спазмируются, сквозь поврежденную стенку пропотевают форменные элементы крови и поджелудочная отекает. Нарастающий токсикоз парализует сосудистое русло, просвет сосудов расширяются, а кровоток замедляется. На этом фоне образуются тромбы, которые закупоривают сосуды и развивается ишемия. Для этой формы характерны кровоизлияния в брюшной полости.
   
3. Смешанная. Происходит при приблизительно равном уровне липазы и эластазы. Проявления жирового и ишемического некроза выражены в равной степени.
   
   

Все формы патологии в МКБ-10 имеют один код: K86.8.1.

В клинической практике принята дополнительная классификация по различным параметрам некроза.

По наличию инфекции:

• Стерильный панкреонекроз, без инфекции.
• Инфицированный панкреонекроз: при лабораторных исследованиях обнаруживаются смешанные микробные инфекции, с нагноением или без.
  

По распространенности патологического процесса:

• Ограниченный: омертвление затрагивает отдельные участки поджелудочной железы.
• Диффузный: отмечаются две и более секвестрированные доли поджелудочной.
• Тотальный некроз: поражен весь орган.

По характеру протекания

• Рецидивирующий
• Прогрессирующий
  
• Регрессирующий
  
• Молниеносный
  
• Абортивный
  

По тяжести протекания

• Легкая степень
• Средняя степень
  
• Тяжелая степень
• Крайне тяжелая (тотальная) степень
  

Некроз всегда протекает с многочисленными осложнениями. Их делят на две группы: местные и тотальные.

К локальным последствиям относят:

• полную или частичную секвестрацию либо распад поджелудочной железы;
  
• флегмону клетчатки брюшины;
  
• язвы желудочного и кишечного тракта;
  
• тромбозы вен, снабжающих кровью органы пищеварения;
  
• кисты и абсцессы;
  
• фиброз;
  
• недостаточность ферментов.
  
  

Среди общесистемных последствий в историях болезней пациентов встречаются:

• гепатит;
  
• перитонит;
  
• абсцесс;
  
• кровотечения из желудка и кишечника;
  
• энцефалопатия;
  
• воспалительное поражение почек и сердца;
  
• почечная недостаточность.
  

Так как некроз представляет крайне тяжелое, быстропрогрессирующее состояние, диагноз ставится совместными усилиями специалистов разных профилей: реаниматологом, гастроэнтерологом, хирургом.

Используют ряд различных обследований поджелудочной железы для определения панкреонекроза (код K86.8.1):

1. Визуальные способы. Внешне заметны типичные проявления: надувшийся живот, гематомы на животе, пояснице и ягодицах, бледность кожи, поверхностное дыхание, тахикардия, признаки интоксикации.
   
2. Лабораторные методы диагностики. Проводят анализы мочи и крови: общеклинических, биохимический и на сахар. При панкреонекрозе завышен уровень амилазы (фермент поджелудочной), глюкозы, СОЭ, АЛТ и АСТ (при поражении печени), гематокрита (при обезвоживании).
   
3. Инструментальные исследования. Применяют обзорную рентгенографию брюшной полости с барием, УЗИ, МРТ и КТ, реже — диагностическую лапароскопию.
   

Во время диагностики панкреонекроз важно дифференцировать с:

• непроходимостью кишечника;
  
• аппендицитом;
  
• воспалением желчного пузыря;
  
• тромбоэмболия сосудистой магистрали, питающей органы живота;
  
• кровоизлияние из брюшной части аорты;
  
• инфарктом миокарда.
  

Лечение панкреонекроза проводят незамедлительно. Больного госпитализируют в отделение реанимации (ОРИТ), быстро устанавливают диагноз и обеспечивают полный покой. Запрещены любые нагрузки и питание. Дефицит питательных веществ восполняют внутривенными инфузиями (парентерально).

Вначале проводят комплексную медикаментозную терапию. Она направлена на стабилизацию состояния, снятие боли, дезинтоксикацию организма и остановку некротических процессов. Проводят:

• обезболивание с помощью спазмолитиков, новокаиновых блокад, реже — наркотических средств;
  
• охлаждение поджелудочной железы: для этого при панкреонекрозе в желудок вводят холодную воду;
  
• снятие отечности: используют мочегонные и антигистаминные;
  
• инфузионную терапию: направлена на выведение токсинов и продуктов распада из организма, восполнение жидкости и питательных веществ в организме;
  
• антибиотикотерапию: необходима для профилактики и устранения инфицированного некроза;
  
• симптоматическую терапию: подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от истории болезни и развившихся осложнений.
  
  

Почти всегда при панкреонекрозе прибегают к хирургическому лечению. Если не требуется экстренное вмешательство, операцию проводят спустя 6–14 дней после развития болезни. В первые пять суток состояние пациента слишком не стабильно. Также пока невозможно отличить некротизированные участки от здоровых тканей поджелудочной, а риск послеоперационных осложнений, обширных кровотечений и инфицирования крайне высок.

Операцию называют некрэктомией. Во время нее:

• удаляют омертвевшие участки органа;
  
• устраняют воспалительные процессы и кровотечения;
  
• восстанавливают ток панкреатических соков;
  
• при инфицированном типе патологии дренируют брюшную полость.
  
  

В Центре лапароскопической хирургии в Москве операции проводят преимущественно малоинвазивным методом — с использованием эндоскопического оборудования. Только при обширном поражении прибегают к открытому, лапаротомическому, хирургическому вмешательству.

Все манипуляции в нашем Центре выполняются на современном оборудовании от лучших производителей Европы и проводятся высококвалифицированными хирургами со стажем не менее 5 лет. При желании пациент может ознакомиться с досье врачей и отзывами об их работе в соответствующих разделах сайта.

После перенесенного панкреатического некроза накладываются строгие ограничения до конца жизни. Запрещены интенсивные физические нагрузки, занятия спортом, подъем тяжестей. Основное внимание уделяется диете.

Запрещены:

• жареные, копченые, маринованные, соленые, пряные блюда;
  
• любые сладости, выпечка, кондитерские изделия;
  
• жирные сорта рыбы, птицы, красного мяса;
  
• свежие овощи и фрукты;
  
• бобовые и грибы;
  
• колбасы, полуфабрикаты, консервы, фаст-фуд;
  
• алкоголь, крепкий чай и кофе, газированные напитки.
  
  

Рацион составляют из диетического мяса, вегетарианских супов, каш, кисломолочных продуктов. Все блюда должны быть тушеными, вареными, приготовленными на пару или в духовке. Подают еду комнатной температуры или чуть теплой.

Определить шансы на выздоровление при отмирании поджелудочной сложно. Данные выживаемости отличаются в различных клиниках: от 20% до 70%. Связано это с непредсказуемостью заболевания и спонтанным развитием осложнений.

Вероятность положительного исхода снижается при наличии следующих факторов:

• позднем обращении за медицинской помощью и несвоевременной госпитализации;
  
• возрасте старше 55 лет;
  
• низком уровне кальция;
  
• резком увеличении уровня глюкозы и амилазы в крови;
  
• повышении почечных и печеночных показателей;
  
• сильном обезвоживании.
  
  

Поэтому при панкреонекрозе прогноз варьируется от очень осторожного до неблагоприятного. Существенное снижение шанса на успех зависит от присоединения инфекции: вероятность смерти повышается на 30–39%.

Панкреонекроз сложно лечится, высок процент неблагоприятного исхода и даже при благоприятном итоге влечет серьезные осложнения. Поэтому необходимо избегать обострения панкреатита и последующего некроза поджелудочной железы. Для этого соблюдают ряд правил:

• ограничивают потребления жареной, жирной, пряной, маринованной пищи;
  
• минимизируют потребление спиртосодержащих напитков;
  
• людям редко употребляющих алкоголь не следует потреблять большой объем крепких напитков в сочетании с продуктами, насыщенными жирами;
  
• исключить из рациона или максимально сократить фастфуд, магазинные полуфабрикаты, колбасы, консервы, газировки;
  
• не переедать и не голодать: кушать еду небольшими порциями каждые несколько часов;
  
• не принимать лекарства самостоятельно, без контроля врача.
  
  

Важно своевременно выявлять и лечить заболевания поджелудочной, печени и желчного пузыря. Для этого ежегодно сдают биохимических анализ крови и выполняют УЗИ органов брюшной полости. А при первых же симптомах обращаются к терапевту или гастроэнтерологу.