Симптомы и лечение перитонита

Перитонит (лат. peritonitis) — тяжелое последствие операций или воспалительных процессов в брюшной полости. Встречается и в детском возрасте и у взрослых. Болезнь проявляется воспалением листков брюшины и тканей, выстилающих внутренние органы. Характеризуется внезапным началом, быстрым прогрессированием и распространением по всего организму.

Летальность составляет до 30% при тяжелых гнойных формах и до 90% при развитии полиорганной недостаточности или сепсиса. Несмотря на все усилия врачей в среднем смертность колеблется в пределах 5-55%.

Для лучшего понимания что это за болезнь, необходимо разобраться в механизме развития перитонита.

Брюшная стенка представляет собой полупроницаемую мембрану площадью более 2 м². Она состоит из двух серозных листков — висцерального и париетального, которые выстилают органы изнутри. Брюшина выполняет 3 важнейшие функции:

• резорбтивную — всасывает содержимое брюшной полости;
  
• экссудативную — выделяет в обратном направлении жидкость и фибрин;
  
• барьерную — самая важная функция, большую роль в которой играет сальник, а также местная иммунная защита.
  

Брюшина способна отграничивать воспаление от здоровых органов с помощью рубцов, спаек и клеточных иммунных реакций. Однако при отсутствии лечения или слабом состоянии пациента патогенная флора из очага воспаления распространяется на всю брюшную полость. Внутрь проникают бактерии, которые в норме не должны находиться в брюшной полости, на что организм отвечает защитной реакцией — воспалением. К проявлениям воспалительной реакции брюшины относят:

• отек;
  
• гиперемию;
  
• гнойный экссудат;
  
• формирование фибриновых нитей — предшественников спаек.
  
  

На 1 квадратный миллиметр брюшины приходится около 75 тысяч кровеносных сосудов. Также она обильно снабжена лимфатическими капиллярами. Все это способствует быстрому распространению процесса. Бактерии активно размножаются, в кровь и лимфу попадает большое количество ядов, что приводит к острой интоксикации организма.

Основополагающей причиной является попадание в брюшину инфекционных агентов:

• энтеробактерий;
  
• кишечной палочки;
  
• клостридий;
  
• стафилококков;
  
• гонококков;
  
• возбудителей туберкулеза.
  
  

Наиболее часто при разлитом высеваются кишечная палочка и стафилококк.

Второй по частоте причиной перитонита у взрослых является симптомы перфорации полого органа. В группу риска входят люди с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Перитонит может развиваться после операций и травм как самое распространенное осложнение, ввиду попадания атипичной флоры внутрь брюшины.

Существует несколько классификаций патологии. По локализации поражения выделяют местный и распространенный процесс. Местный бывает отграниченный, представленный инфильтратом или абсцессом, и неотграниченный, когда процесс захватывает две анатомические области брюшины. Распространенный перитонит бывает 2-х типов:

• диффузный — захватывает от 3 до 5 анатомических частей брюшины;
  
• разлитой перитонит — поражаются более 5 зон.
  

По виду отделяемого выделяют:

• серозно-фибринозный;
  
• фибринозно-гнойный;
  
• гнойный;
  
• желчный;
  
• гнилостный;
  
• с патологическими примесями — каловыми массами, желудочным содержимым, кровью.
  
  

Основываясь на причинах патологии хирурги разработали следующую классификацию.

Частота распространения первичного перитонита всего 5% случаев и он развивается без разрыва полых органов:

• спонтанный детский — встречается в возрасте до 5 лет преимущественно у девочек;
  
• спонтанный взрослый — развивается после удаления асцита, при циррозе печени, желчный перитонит, у пациентов на перитонеальном диализе, при забросе микрофлоры влагалища в маточные трубы у женщин;
  
• туберкулезный первичный — микобактерии из легких с током крови попадают в брюшную полость и там закрепляются.
  

Называется по-другому осложненным, диагностируется намного чаще (85-90%) и развивается при гнойном-воспалении в брюшной полости, вызванном:

• перфорацией органов брюшной полости;
  
• аппендицитом;
  
• холециститом;
  
• язвенной болезнью;
  
• онкологической опухолью;
  
• травмой.
  
  

Часто вторичный перитонит сопровождает прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв кисты яичника, ущемление грыжи. В эту же группу относится послеоперационный перитонит. Он развивается ввиду дефектов наложения лигатур, сильного механического повреждения органов брюшной полости

Развивается после удаления инфекционного очага. Главная причина третичного перитонита — нехватка сил организма для формирования адекватной реакции на инфекцию. Также к факторам его возникновения относят грибковую инфекцию. Он возникает как осложнение вторичного.

Для оптимального лечения необходимо правильно вычислить причину возникновения симптомов перитонита. Для этого у каждого пациента с подозрением на патологию обязательно проводят посев флоры с последующим установлением возбудителя.

Проявления болезни постепенно усугубляются с ее прогрессированием. Принято выделять 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.

Человека с этой патологией можно узнать и по косвенными симптомам: бледный внешний вид и страдальческое выражение лица, поза с подогнутыми к животу ногами, холодный пот и поверхностное учащенное дыхание. Больной часто отказывается от еды.

Для хронического перитонита характерны следующие симптомы:

• нарушение стула;
  
• периодические боли в животе;
  
• потеря аппетита и снижение веса;
  
• субфебрильная температура (до 37,5 градусов);
  
• повышенная потливость.
  
  

При хроническом течении в брюшной полости образуются спайки, которые затрудняют прохождение содержимого кишечника и его эвакуацию, а также мочеиспускание и менструации.

Прием начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб больного. Затем врач переходит к осмотру больного. Ярким признаком разлитого типа патологии является "мышечный дефанс" — защитное напряжение мышц живота, которое обнаруживается при пальпации. После доктор проводит аускультацию (прослушивание) живота и отмечает перитонеальный симптом "гробовой тишины", что свидетельствует о снижении работы кишечника. Уже на этом этапе доктор может заподозрить болезнь, вот почему больной немедленно госпитализируется.

В условиях стационара проводят следующие лабораторные исследования:

• анализ крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации;
  
• биохимический анализ крови;
  
• анализ на баланс электролитов;
  
• анализ мочи;
  
• показатели гемостаза и свертываемости крови.
  

Затем пациент проходит инструментальную диагностику, в которую входят лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) и эндоскопия. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет визуализировать патологический очаг, зафиксировать отсутствие перистальтики, скопление жидкости и газа между петлями кишечника и в плевральной области.

Для идентифицирования возбудителя проводится пункция с последующим бактериологическим исследованием экссудата. В неясных случаях проводится диагностическая лапароскопия, которая дает информацию о происхождении и характере течения патологии. На лапароскопическом исследовании четко видны отек и гиперемия брюшины, фибринозные нити, парез кишечника и мутная жидкость, которая скапливается в брюшной полости.

Лечение проводится исключительно в стационаре и складывается из 3-х составляющих:

1. Хирургическое вмешательство. Ликвидация очага патологии и санация брюшины.
   
2. Антибиотикотерапия. После установления возбудителя, доктор подбирает комбинацию противомикробных средств для элиминации бактерий.
   
3. Интенсивная терапия направлена на коррекцию полиорганной недостаточности и оптимизацию ответной реакции организма.
   
   

Действия врачей в операционной обусловлены причинами возникновения патологии, однако в хирургии разработан четкий алгоритм, которого придерживаются при перитоните:

• лапаротомия (разрез брюшной стенки);
  
• ликвидация источника, удаление гноя и перитонеального выпота;
  
• санация брюшной полости;
  
• восстановление работы органов
  

После подготовки пациента с перитонитом к операции хирург проводит срединную лапаротомию, обеспечивающую полный доступ ко всем областям брюшины. В зависимости от причины, которая была определена еще на этапе лапароскопической диагностики, хирург ушивает поврежденные полые органы, удаляет аппендикс, некротизированный участок кишки, ликвидирует воспалительный очаг. Затем производится санация, главной целью которой является механическое удаление патогенной флоры и токсичных продуктов ее жизнедеятельности.

Осуществляется процедура с помощью больших объемов гиперосмолярных растворов, которыми промывают брюшную полость "до чистых вод". После чего проводят декомпенсацию кишечника путем установления зонда в тех отделах, функция которых была утрачена. После в подкожно -жировую клетчатку устанавливаются дренажи для выведения экссудата и введения антибиотиков. Операционная область ушивается. Иногда дренирование может не проводиться, однако в этом случае врачи должны быть точно уверены, что организм сам преодолеет остаточную инфекцию.

Антибиотики назначают внутривенно и интраперитонеально. Схема лечения обычно включает комбинацию противомикробных препаратов 3-х классов: цефалоспорины, нитроимидазолы и аминогликозиды. Также парентерально пациент получает иммуностимуляторы, корректоры водно-солевого баланса, лейкоциты, антитромботические средства.

Интенсивная терапия заключается в детоксикации организма, ведь именно большое количество токсинов в крови приводит к нарушению работы всех органов:

• гемо- и лимфосорбция — удаление токсинов из крови и лимфы больного соответственно;
  
• плазмаферез — очищение крови путем центрифугирования, проводят забор крови, помещают ее в центрифугу, где оседают все эндогенные белки и токсины, а затем очищенную массу вместе с плазмозамещающими растворами вводят больному;
  
• перитонеальный диализ — происходит путем вливания непосредственно в брюшину диализирующий раствор;
  
• гемодиализ проводится с помощью фильтрующего аппарата "искусственная почка", в котором проходит очищение крови.
  

Осложнения перитонита разнообразны и обусловлены полиорганной недостаточностью и интоксикацией:

• нарушение водно-солевого баланса;
  
• токсическое отравление;
  
• патология системы дыхания;
  
• почечная и печеночная недостаточность;
  
• воспаление в других областях;
  
• тромбозы;
  
• стресс-повреждения ЖКТ.
  
  

Вторичный послеоперационный перитонит сопровождается свищами (в 40% случаев), нагноением операционной раны и швов.

Риск неблагоприятного исхода увеличивается если имели место такие факторы, как:

• позднее обращение в стационар;
  
• пожилой возраст пациента;
  
• сопутствующая онкологическая патология;
  
• тяжелое поражение и нарушение функции жизненно важных органов.
  
  

Особенно важно вовремя доставить пациента в больницу, так как операция, проведенная в первые часы дает 90% выздоровлений, в первые сутки — 50%, а спустя 3 дня выживают только 10% больных.