Что такое ПХЭС, лечение и профилактика постхолецист­эктомического синдрома

Комплекс клинических симптомов, появляющихся после удаления желчного пузыря (ЖП), связанный с функциональным расстройством билиарной системы и кишечника, называется постхолецистэктомическим синдромом, сокращенно ПХЭС.

Если ранее медицинские специалисты придерживались мнения, что причиной неприятных проявлений является дисфункция сфинктера Одди, и использовали этот термин, как синоним. Сегодня известно, что это совокупность нарушения функций органов пищеварения после операции на желчном:

• нарушение сократительной способности сфинктеров, в том числе Одди;
• ухудшение работы 12-перстной кишки;
• хроническая билиарная недостаточность (уменьшение количества желчи);
• синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• дуоденогастральный рефлюкс (заброс желчи в желудок).

Такое разнообразие функциональных расстройств объясняется тесной взаимосвязью органов и желез билиарной системы. Медицинским показанием к удалению желчного пузыря становятся заболевания, связанные с образованием камней или дисфункция органа.

Патологии желчного пузыря (ЖКБ, холецистит, холангит желчного протока) развиваются медленно, часто в течение нескольких лет. За это время в патологический процесс вовлекаются все составляющие билиарного тракта. После резекции желчного пузыря, его функции берут на себя другие органы, происходит перестройка пищеварения. В этот период обостряются патологии, развившиеся до холецистэктомии и после.

У разных больных ПХЭС не всегда вызывает одинаковые симптомы. Разнообразие проявлений зависит от вида патологии, принадлежность к которой зависит от локализации патологического процесса в гастроэнтерологии:

1. Спастический – сфинктер Одди и стенки желчевыводящих путей работают по гипермоторному типу, находятся в постоянном напряжении (спазме).
2. Хроническая билиарная недостаточность, при которой возникает дефицит желчного секрета, сочетается с неправильной работой сфинктера, расположенного перед двенадцатиперстной кишкой, и нарушением расщепления жиров.
3. Дисфункция сфинктера Одди на фоне повышенного давления в двенадцатиперстной кишке, избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, нарушением оттока желчи из желчевыделительных протоков.
4. Функциональное расстройство клапанной системы существует одновременно с увеличением микрофлоры в тонкой кишке, повышенным давлением в дуоденальном и кишечном пространстве, нарушением переваривания жиров.
5. К нарушению работы пищеварительного тракта, описанному выше, присоединяется дуоденогастральный рефлюкс, при котором желчь забрасывается в желудок.

Различные варианты постхолецистэктомического синдрома сопровождаются разной клинической картиной и выраженностью симптомов.

Причин развития несколько:

• ошибки диагностики врачей, допущенные до и во время операции;
• повреждения желчного протока и погрешности при выполнении холецистэктомии врачами;
• нарушение работы органов пищеварения, появившиеся после хирургического вмешательства, или усугубленные удалением желчного пузыря;
• заболевания гепатобилиарной системы, обострившиеся в новых условиях.

Удаление желчного – вынужденная мера, в большинстве случаев проводимая при наличии желчнокаменной болезни. Формирование камней всегда сопровождается функциональными нарушениями: несогласованной работой сфинктеров, усилением или слабостью мышечного тонуса желчных протоков и пузыря. Выявление проблем на дооперационном этапе способствует быстрой адаптации и позволяет избежать в будущем развития постхолецистэктомического синдрома.

Еще до операции у пациента могут появиться структурные нарушения:

• сужение холедоха перед входом в 12-перстную кишку;
• уменьшение просвета общего желчного протока при появлении папиллом в этом отделе;
• камни в желчных путях, которые попадают туда из полости пузыря и остаются незамеченными до операции;
• аномалии развития желчевыводящей системы (дополнительные протоки);
• удлинение холедоха.

ПХЭС часто появляется при ошибках, допущенных врачами во время операции. Чаще всего это повреждение протока или дуоденального сосочка.

Несмотря на отсутствие жизненно-важной ценности желчного для организма, его удаление влечет за собой массу неприятных последствий. В первые месяцы после операции у 87 % больных сфинктер находится в напряженном состоянии, что связано с нарушением гормональной регуляции составляющих билиарной цепочки.

Именно нарушение моторики сфинктера Одди провоцирует болевые ощущения в животе. По мере адаптации пищеварительного тракта у многих сократительная способность клапана восстанавливается, но при несоблюдении врачебных рекомендаций развивается осложнение.

Помимо гипертонуса сфинктера, после холецистэктомии появляются следующие нарушения:

• «незрелая» желчь неконтролируемо и в большом количестве поступает в просвет 12-перстной кишки, что нарушает работу кишечника и приводит к хологенной диарее;
• нарушаются функции поджелудочной железы, обостряется хроническое воспаление или развивается панкреатит;
• обострение хронического гастрита (при наличии сопутствующего заболевания);
• снижение бактерицидных свойств желчного секрета стимулирует рост бактерий, обитающих в тонком кишечнике.

Функциональные нарушения появляются в комплексе, значительно ухудшают пищеварение и вызывают симптомы заболевания.

В зависимости от причины развития и признаков, гастроэнтерологи выделяют 4 варианта течения осложнения ПХЭС:

Наиболее распространенным считают диспепсический вид постхолецистэктомического синдрома, реже встречается течение с выраженными болевыми проявлениями. Симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома тесно связаны. Врач определяет методику, учитывая особенности состояния больного.

Появление болей и диспепсических проявлений после холецистэктомии обусловлено физиологической перестройкой, но детальное обследование и раннее выявление истинного синдрома позволяет врачу своевременно оказать медицинскую помощь, скорректировать состояние назначением эффективной терапии. Диагностика проводится врачом.

Диагностические мероприятия после холецистэктомии при подозрении на ПХЭС назначает гастроэнтеролог:

• лабораторное исследование крови для определения концентрации билирубина, амилазы и других показателей;
• УЗИ диагностика органов брюшной полости;
• ЭГДС – эндоскопическое исследование верхнего пищеварительного отдела (пищевода, желудка, 12-перстной кишки);
• магнитно-резонансная томография гепатобилиарной зоны.

При недостаточной информативности врачу могут понадобиться результаты ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, дуоденального зондирования, эндоскопической сонографии и др. методов.

При нарушении функции сфинктера Одди, которое сопровождается выраженной болезненностью, исключают поражение дыхательной системы, а также наличие язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки. Для этого гастроэнтеролог назначает рентген желудка и легких. Чем тщательнее будет проведена медицинское обследование при нарушении работы сфинктера Одди, тем эффективнее будет терапия.

В большинстве случаев гастроэнтерологи ограничиваются консервативным лечением – соблюдением диеты и режима питания, приемом лекарственных средств, но бывают случаи, когда необходима операция.

Лечебное питание при ПХЭС – обязательная мера в раннем послеоперационном периоде. Соблюдение режима приема пищи, и коррекция рациона обеспечивает щадящую нагрузку на органы пищеварения во время перестройки работы желчевыводящей системы. В результате длительность адаптационного периода сокращается, а качество повышается.

Диетические рекомендации гастроэнтеролога для пациентов с удаленным желчным пузырем:

• кушать часто, 6 раз в день, желательно в одно и то же время с одинаковыми временными промежутками между приемами пищи;
• порции небольшие – 200 мл;
• диета сбалансированная, но с ограничением потребления жира до 60 г в день, при нормальном функционировании поджелудочной железы – 400-500 г углеводов;
• рекомендуется готовить на пару, продукты разрешено варить, запекать;
• ограничения касаются соли – до 10 г в день, чтобы не превышать норму, соль во время приготовления не используют, а добавляют ее в готовые блюда;
• соблюдать питьевой режим – не менее 1, 5 л в день;
• рацион составлять из продуктов, разрешенных диетой № 5: каши на воде из гречки, риса, овсяных хлопьев, блюда из диетического мяса (курицы, индейки, кролика, телятины), нежирной рыбы, кисломолочные продукты, вчерашний хлеб;
• из меню исключают жирные, жареные, копченые, острые блюда, кислые фрукты, овощи и др., содержащие экстрактивные вещества;
• растительную пищу необходимо термически обрабатывать, грубая клетчатка осложняет работу пищеварительного тракта;
• из напитков разрешен некрепкий чай, отвар шиповника, напиток из ромашки, кисель, компот из сухофруктов, под строгим запретом алкоголь и сладкая газированная вода.

Для каждого больного с ПХЭС врач рацион составляют индивидуально, учитывая послеоперационное состояние и сопутствующие симптомы.

Устранение функциональных расстройств при ПХЭС невозможно без медикаментозной коррекции состояния пациента. Врач назначает лечение:

• медицинские средства с желчными кислотами для восполнения их дефицита после удаления желчного пузыря;
• спазмолитики для улучшения оттока желчи и уменьшения болезненности в брюшной полости;
• гепатопротекторы, чтобы улучшить состояние и защитить клетки печени;
• при усиленном росте кишечной микрофлоры назначают лечение антибактериальными препаратами;
• пробиотики после курса антибиотики для восстановления и нормализации микрофлоры и регенерации слизистой кишечника, пострадавшей от агрессивного воздействия желчных кислот;
• антацидные препараты для связывания избытка желчных кислот, для лечения хологенной диареи.

По мере необходимости при ПХЭС врач разрешает использование ферментных панкреатических препаратов.

В позднем послеоперационном периоде могут возникнуть рецидивы камнеобразования с формированием пигментных конкрементов в желчных протоках. У некоторых – закупорка желчных протоков и застой желчи. В этом случае требуется повторная операция, лечение направлено на восстановление проходимости желчевыводящих протоков и нормализации оттока печеночного секрета. В большинстве случаев врачи проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Меры предупреждения ПХЭС заключаются в доскональном обследовании пациента перед операцией, чтобы учесть малейшие нюансы, ведь «мелочей» в хирургическом лечении не бывает. Пациентам необходимо правильно питаться и вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться за медицинской помощью.

Если рекомендована холецистэктомия, откладывать лечение не стоит. Лучше хорошо подготовиться и удалить пораженный пузырь в плановом порядке, а не дожидаться осложнений, чтобы сделать экстренную операцию и впоследствии бороться с ПХЭС и другими осложнениями.